Modulo di domanda tirocinio universitario
Nome e cognome: .............................................................................................................................................
Numero di Matricola: ……………………………………………………………………………….......................................................   
Luogo e data di nascita: ......................................................................................................................................
Residente in: .......................................................................................................................................................
Via .......................................................................................................................................................................
Tel ......................................................
e-mail ................................................
Cfu acquisiti al momento della richiesta (min. 18): ...................................... 
☐  Tirocinio Interno						☐ Tirocinio Esterno
Obiettivi formativi e modalità del tirocinio:
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Dipartimento/Ente di Ricerca/Ente/Azienda sede del tirocinio: .............................................................................................................................................................................Tutor del Soggetto Ospitante/Tutor Aziendale: ..................................................................................................
Periodo del Tirocinio: dal ................................... al .........................................
Crediti universitari attribuiti alla attività di tirocinio: 6 cfu
Obblighi del tirocinante:
•	seguire le indicazioni del tutor del Soggetto Ospitante o Aziendale e fare riferimento ad esso per qualsiasi esigenza di tipo organizzativo od altre evenienze;
•	seguire i corsi organizzati dal Dipartimento o dagli Enti di Ricerca (per tirocini interni o nell’ambito di Enti di Ricerca)
•	rispettare gli orari concordati e le norme comportamentali previste.

Data: ................................... 
Firma per presa visione ed accettazione del tirocinante: .......................................…………….
Firma del tutor universitario: .................................................................................................................
Richiesta approvata nella Riunione del Comitato per la Didattica del: ................................